Imię i nazwisko: ……………………………………………
Adres zamieszkania:
………………………………………………………………
……………………………………………………………...
Miejscowość, numer domu, kod pocztowy, poczta)

Tel.: …………………………………………………………
Nr producenta (ARiMR): …………………………………
Nr siedziby stada: …………………………………………
Adres siedziby stada:  …………………………………….
………………………………………………………………
Miejscowość, nr posesji, kod pocztowy, poczta) 

Do Powiatowego Lekarza Weterynarii 
W Mońkach
OŚWIADCZENIE
Zgodnie z art. 57 e ust. 5 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt i zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt ( Dz. U z 2014 r. poz. 1539                      z późn. zm. ) oraz zgodnie z ust. 8  akapit dziesiąty pkt 1 lit. b ,,Programu bioasekuracji mającego   na celu zapobieganiu szerzeniu się afrykańskiego pomoru świń” na lata                   2015 – 2018, stanowiącego załącznik  do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi            z dnia  3 kwietnia 2015 r. w sprawie wprowadzania ,,Programu bioasekuracji mającego                    na celu zapobieganiu szerzeniu się afrykańskiego pomoru świń” na lata 2015 – 2018                                (Dz. U z 2015 r. poz. 517 z późn. zm.)
oświadczam, że należące do mnie gospodarstwo, w którym utrzymywane są świnie                     w liczbie………………… sztuk, nie spełni wymagań w zakresie bioasekuracji, o których mowa w ust. 6 w akapicie pierwszym i czwartym wyżej wymienionego Programu.

……………………………………………
podpis składającego oświadczenie