Miejscowość i data: .................................................

ZGŁOSZENIE 
Do Powiatowego Lekarza Weterynarii w Mońkach 

	Miejsc utrzymywania drobiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rolnictwa
i Rozwoju Wsi z dnia 4 kwietnia 2017 r w sprawie zarządzenia środków związanych
z wystąpieniem wysoce zjadliwej grypy ptaków (Dz.U. z 2017 r. poz. 722).

1. Dane gospodarstwa utrzymującego drób:
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………
Adres:……………………………….........……………………………………………..……….
Numer siedziby:…………………………………………………………………………………
Ilość sztuk drobiu (z podziałem na gatunki):……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
⃞  Potwierdzam, że zostałem zapoznany z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Mońkach

 ……………………………………………………..
                                                                                                      ( podpis zgłaszającego)

Miejscowość i data: .................................................

ZGŁOSZENIE 
Do Powiatowego Lekarza Weterynarii w Mońkach 

	Miejsc utrzymywania drobiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rolnictwa
i Rozwoju Wsi z dnia 4 kwietnia 2017 r w sprawie zarządzenia środków związanych
z wystąpieniem wysoce zjadliwej grypy ptaków (Dz.U. z 2017 r. poz. 722).

1. Dane gospodarstwa utrzymującego drób:
Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………
Adres:……………………………………………………………………………………………
Numer siedziby:…………………..…………………………………..…………………………
Ilość sztuk drobiu (z podziałem na gatunki):……………………………………………………
…………………..……………………………………………………………..………………...
⃞  Potwierdzam, że zostałem zapoznany z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych przez Powiatowy Inspektorat Weterynarii w Mońkach

 ……………………………………………………..
                                                                                                      ( podpis zgłaszającego)